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脳神経外科

特色

手術用顕微鏡を用いた手術

手術用顕微鏡を用いた手術

脳卒中、脳腫瘍、頭部外傷などに代表される脳疾患の診療から、頚椎および腰椎の変性疾患(椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症など)、脊髄腫瘍、キアリ奇形、脊髄空洞症などの脊椎脊髄疾患、さらには、顔面けいれんや四肢の痙縮に対するボトックス治療など、幅広く診療を行っています。また、強い腰痛を主症状とする腰椎椎間関節症候群に対して、椎間関節ブロックや高周波熱凝固療法を施行しています。

一般に、脳疾患は同じ病名であっても、病変の部位やサイズなどにより、手術の難易度が大きく異なります。難易度の高い手術、特殊な技術や機器が必要となる手術は、京都大学や香川大学、その他の高い専門性をもつ病院に紹介しています。脊椎の手術にも安全性と低侵襲性を考慮して手術用顕微鏡を使用し、小さい皮膚切開で手術を施行しています。頭部の手術の一つの問題点は、頭髪の剃毛です。当科では、なるべく剃毛範囲を縮小して手術を行っていますので、術後から手術創が目立たず、早期の社会復帰に寄与しています。

2010年に最新式の手術用顕微鏡が導入され、以前より明るくて明瞭な術野を得ることができています。また、この顕微鏡では、従来できなかった術中蛍光血管撮影ができます。脳動脈瘤にクリップをかける前後でこの血管撮影を行い、周囲の親血管への影響、クリッピングの状態などを簡単に評価することができ、手術の安全性、確実性が向上しました。

診療実績

2008~2013年 入院および脳卒中患者数

2008~2013年 入院および脳卒中患者数グラフ

2009~2013年 入院患者の各疾患内訳

2009~2013年 入院患者の各疾患内訳

2009~2013年 手術件数

2009~2013年 手術件数

脳卒中患者(脳梗塞+脳出血)の退院経路別平均年齢、平均在院日数

  2010.11.1

2011.10.31(人)
平均年齢
(歳)
平均在院
日数※1
脳梗塞+脳内出血 患者数 137 73.3 31.8※2
自宅 71(51.8%) 71.4 21.1
回復期リハビリ病院 29(21.2%) 70.6 35.1
療養型・一般病院 20(14.6%) 78.4 63.5
施設 7(5.1%) 81.3 35.4
死亡 10(7.3%) 79.0  
  • ※1 院内亜急性期リハビリ病棟の入院期間を含む
  • ※2 死亡患者を除く

脳や神経に関連する症状

非常に急ぐものと、そうでないものがあります。以下の基準を参考にしてください。

すぐに受診すべき症状は

  • 意識がない、呼びかけても返事しない
  • ハンマーで殴られたような突然の頭痛
  • 早朝に頭が痛くて吐き気がする
  • 急に、頭痛がして目が回る
  • 急に、手足に力が入らなくなった(ものを落とす、歩行がふらつく)
  • 急に、片目が見えない(真っ暗)、視野が欠けている
  • 急に、ろれつが回らない、言葉が出ない
  • 急に、ものが二重に見える、視力が落ちた
  • けいれん発作
  • 頭部の大きな傷、出血

あまり急がない症状は

  • 徐々に頭が痛くなった
  • 顔が痛い、ゆがむ、ぴくぴくする
  • においがわからない
  • 手足がしびれる(ジンジン、ピリピリする、触った感覚が鈍い)
  • 徐々に手足に力が入らなくなった
  • なんとなく字を書きにくい、箸でものをつかみにくい、時に落とす
  • 時々、つまずいたり、転んだりする
  • 手や足を柱や壁によくぶつける
  • 耳が聞こえない、キーンなどの高い音の耳鳴りがする
  • 物忘れが強くなった、トイレが間に合わなくなった

脳神経外科で治療する疾患の紹介

A.脳卒中(脳血管障害)

卒中とは「悪い風に当たって突然倒れる」という意味です。脳卒中は、頭部、または、頚部の血管が閉塞したり、破れて出血をきたす疾患の総称です。がん、心筋梗塞と共に日本人の3大死因のひとつで、高血圧、糖尿病、心臓疾患などの予備軍を含めるとその背景人口は約1200万人といわれています。脳卒中には血管が詰まるもの(脳梗塞)と破れるもの(脳出血、くも膜下出血)があります(図1)。当科における各疾患の割合を図2に、最近の各疾患の年齢分布を図3に示しています。近年では70歳以上の方の脳梗塞が増加しています。また、各疾患における好発年齢は、脳梗塞は60歳台から80歳台、脳出血とくも膜下出血は、50歳台から70歳台となっています。

図1 脳卒中の種類

図1 脳卒中の種類

図2 2012年 脳卒中入院患者の疾患内訳

2012年 脳卒中入院患者の疾患内訳

図3 脳卒中各疾患の年齢分布

図3 脳卒中各疾患の年齢分布

A-1:脳梗塞(閉塞性脳血管障害)

発症から受診されるまでの時間が短いほど治療の選択肢が多くなります。症状が出現してから約3.5時間以内に病院に到着すれば、急性期血栓溶解療法(アルテプラーゼ(tPA)治療)が受けられる可能性があります。4時間を超えて受診されたときには、オザグレナトリウム、アルガトロバンなどの点滴を行います。発症から2週間の急性期点滴治療が終了すれば、再発予防の内服治療が中心となります。また、これらの点滴治療、内服治療と並行して、リハビリテーションも受けていただきます

A-1-1:ラクナ梗塞

脳の表面にある太い動脈から枝分かれして、脳の中に入っていく細い動脈(穿通枝)が閉塞して発症する脳梗塞です。小さい梗塞で、オザグレナトリウムの点滴を中心に治療を行います。

MRI(拡散強調画像)における急性期ラクナ梗塞(白い点)

MRI(拡散強調画像)における急性期ラクナ梗塞(白い点)
この症例では、軽度の右半身麻痺を認めた。

A-1-2:アテローム血栓性脳梗塞

動脈硬化のために、頚部の動脈や脳の表面にある太い動脈の内腔が細くなり(狭窄)、これが原因で、動脈の狭窄部または少し末梢にある細い動脈が閉塞して発症する脳梗塞です。tPA治療やアルガトロバンの点滴治療を行います。慢性期に詳細な検査を行った上で外科治療(頭皮の血管を脳の表面の血管につなぐバイパス術)や頚部内頚動脈内膜剥離術、頚動脈ステント留置術をお勧めすることがあります。

MRI(拡散強調画像)における急性期アテローム血栓性脳梗塞(白い領域)

MRI(拡散強調画像)における急性期アテローム血栓性脳梗塞(白い領域)
この症例では強い言葉の障害と右半身の麻痺を認めた。

A-1-3:心原性脳塞栓症

不整脈(心房細動)などが原因で心臓の中に血の塊(塞栓)が形成され、これが脳に移動して動脈をつまらせる脳梗塞です。tPA治療やヘパリンなどによる抗凝固療法を行います。一般に、この心原性脳塞栓症は、他の2つの脳梗塞よりも重症になることが多く、強い後遺症が残ります。そのため、心房細動を認める方では、脳梗塞の発症を予防していくことが大切で、脳梗塞の有無に関わらず、抗凝固療法を受けることをお勧めします。

MRI(拡散強調画像)における急性期心原性脳塞栓症

MRI(拡散強調画像)における急性期心原性脳塞栓症
白い領域は全て脳梗塞で、強い意識障害、左片麻痺を認めた。

A-2:脳動脈瘤とくも膜下出血(SAH)

脳動脈瘤の破裂がSAHの大半を占めます。頭部CTにてSAHを認めれば、血管の検査にて脳動脈瘤の有無や部位、大きさなどを確認し、再破裂(再出血)予防の治療を行います。治療には、開頭して行うクリッピング術と血管内手術(コイルによる動脈瘤内塞栓術)があります。また最近では、頭部のMRI検査などで脳動脈瘤がSAHを起こす前に見つかることがあります(未破裂脳動脈瘤)。脳ドックでも1-2%の割合で未破裂動脈瘤が見つかりますが、全てを手術する必要はなく、脳動脈瘤の大きさや形状、その部位、年齢、全身状態によって手術を勧めるか経過観察をお勧めするかを検討します。(一般には、70歳以下で脳動脈瘤の大きさが5mm以上の時に、上記の治療を勧めています。)

造影CTによる三次元脳血管撮影(3D-CTアンギオ)

造影CTによる三次元脳血管撮影(3D-CTアンギオ)
矢印が脳動脈瘤を示す。

脳動脈瘤以外のくも膜下出血の原因には、脳動静脈奇形(AVM)があります。治療には、開頭による摘出術、塞栓術(血管内手術)、定位放射線治療(ガンマナイフ、サイバーナイフ)などがありますが、血管撮影やMRIの結果から個々の症例に応じた治療方針(上記の治療の組みわせ)を検討します。

A-3:脳内出血(ICH)

脳内出血の原因の大半は、高血圧症です。小さい出血に対しては点滴や血圧管理を中心とした内科的治療を行いますが、大きな出血で意識障害や重篤な神経症状を認めるときには、救命や神経症状の改善を目的として手術による早期の出血除去術をお勧めします。ただし、手術を受けられても出血によって壊れた脳組織が回復することはありませんので、言葉の障害や手足の麻痺などの後遺症が残ります。そのため、後遺症の軽減を目的として術後早期からリハビリテーションを受けていただきます。

また、若年者では、AVMが原因になっていることがあります。治療は前項を参照ください。

A:被殻出血、B:視床出血、C:脳幹出血

脳内出血の頭部CT
各CTで白く見えているのが脳内出血。それぞれ、出血の部位、出血のサイズが異なる。
A:被殻出血、B:視床出血、C:脳幹出血

B.脳腫瘍

脳や脳から出ている神経、脳をおおう組織(硬膜)、ホルモンを分泌する脳下垂体など、頭蓋内の組織からできる腫瘍(新生物)を指します。脳腫瘍は、増大する速度が遅い良性脳腫瘍と比較的短期間で増大する悪性脳腫瘍に大別され、治療方針、手術法などが異なります。また、肺がんや乳がんなどの体部にできた腫瘍が、血流によって脳に運ばれてきて脳内に腫瘍を形成する転移性脳腫瘍もあります。脳腫瘍による症状は、腫瘍の種類、その部位や大きさなどによって異なりますが、代表的な症状には、頭痛や嘔気、けいれん発作、手足の麻痺、しびれ、言語障害、視野障害、ホルモン異常などがあります。

脳腫瘍に対する治療は、腫瘍の種類などによって異なりますが、腫瘍摘出術、放射線治療、化学療法の組み合わせとなります。一般に、良性脳腫瘍に対しては、腫瘍摘出術を行い、経過などにより放射線治療(ガンマナイフ、サイバーナイフ治療など)を考慮します。悪性脳腫瘍に対しては、腫瘍摘出後に放射線治療と化学療法を追加します。症状を出していない小さい良性脳腫瘍(無症候性脳腫瘍)では、すぐには治療をせず、定期的な頭部CTまたはMRI検査で経過観察を行うこともよくあります。

A:右前頭葉の悪性脳腫瘍、B:左側頭部の髄膜腫、C:左小脳の転移性脳腫瘍

脳腫瘍の造影MRI
造影剤を投与することで、脳腫瘍は白く見える。
A:右前頭葉の悪性脳腫瘍、B:左側頭部の髄膜腫、C:左小脳の転移性脳腫瘍

C.頭部外傷

頭部を強く打撲した後に、意識障害や手足の麻痺、言葉の障害を認めれば、非常に緊急を要する状態です。頭部外傷による頭の中の出血(血腫)には、その部位によりいくつかの種類があります。頭部CTですばやく診断し、適切な治療方針さらには手術法(開頭血腫除去術)を決定します。頭部外傷の怖いところは、頭部を打撲してから数時間以上経過して、意識障害や手足の麻痺が出現する(大きな出血を生じる)可能性があることです。そのため、来院時の頭部CTでは明らかな出血がなくても、頭部打撲時に意識障害があった時などには、経過観察のため数日間入院いただくことがあります。

緊急を要さない頭部外傷には、慢性硬膜下血腫があります。これは、頭を軽く壁にぶつける程度の軽い頭部外傷後、1、2ヶ月してから頭痛や手足の麻痺、もの忘れを中心とした認知症様の症状などが出現してくる頭部外傷です。治療は、頭皮に局所麻酔を行い、頭の骨に約1cmの穴をあけて、頭の骨の下に貯留している古い血液を排出します。後遺症を残さず、治癒しますが、10人のうち、1人か2人は、1、2カ月後に再発(血腫が再出現)し、再手術が必要になることがあります。

D.脊椎脊髄疾患

脊椎の変性疾患には、頚椎および腰椎椎間板ヘルニア、頚部および腰部脊柱管狭窄症があります。治療の基本は、安静や固定、鎮痛剤などの内服治療ですが、痛みや筋力低下などの症状が強いとき、または、症状が明らかに進行性のときには、手術による脊髄および神経の減圧を行います。頚椎においては、症状と画像所見から前方除圧術(ヘルニア摘出術、前方固定術)と後方除圧術(椎弓形成術、椎間孔拡大術)のどちらかを選択します。最近では、頚椎神経根症の症例に対して、円筒型の開創器を用いて顕微鏡下に後方除圧術(椎間孔拡大術)も施行しています。皮膚や筋肉への侵襲が低く、術後の頚部カラー固定もほとんど必要ありません。腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症に対しては、手術用顕微鏡を用いてヘルニア摘出術や後方除圧術を施行します。

脊髄腫瘍、キアリ奇形1型、脊髄空洞症は稀な疾患ですが、神経症状を伴っていれば、腫瘍摘出術、大孔部減圧術、シャント手術を施行します。

脊椎疾患のMRI
A:矢印は、脊髄の前面にある脊髄腫瘍を示す。B:頚椎症性脊髄症のMRI。頚髄が2ヶ所で圧迫を受けている。
C:腰部脊柱管狭窄症のMRI。下肢にいく馬尾神経が2ヶ所で強い圧迫を受けている。

E.三叉神経痛や顔面痙攣

三叉神経は、脳幹からでる最も大きな神経で、顔面と口腔内の痛みや触れた感じを脳に伝える機能を持っています。三叉神経痛の症状は、顔面の一部に触れた時、話をしたとき、ものを食べた時などに顔面に出現する数秒間の非常に激しい電撃痛です。原因の大半は、三叉神経周囲にある屈曲蛇行した動脈による三叉神経への圧迫です。まれに、脳腫瘍が原因でよく似た強い顔面痛が出現することもありますが、詳細なMRIにて脳腫瘍の有無、原因血管の確認を行うことがでます。治療には、①カルバマゼピンに代表される内服治療、②圧迫している動脈を三叉神経から遠ざける神経減圧術、③ガンマナイフ治療(現在は保険診療外)があります。症状が軽いときには内服治療が有効ですが、痛みが強くなると神経減圧術、または、ガンマナイフ治療が必要になります。

顔面神経は、顔面の表情筋の動きを司る神経です。顔面けいれんは、三叉神経痛と同様の機序にて、顔面の筋肉が勝手にピクピク、悪化するとギューっとけいれんを来たす疾患です。両側に出現することは非常に稀で、左右のどちらかに一方にけいれんが出現するため、片側顔面けいれんとも言われています。両側性に症状を認めるときには、眼瞼けいれんなど他の疾患を考えます。治療には、①薬物の内服治療、②神経減圧術、③ボトックス(ボツリヌス毒素)治療があります。ただし、顔面けいれんに対する薬物治療は、三叉神経痛に対する薬物治療ほどの有効ではありません。神経減圧術とボトックス治療には、それぞれ長所、短所がありますので、両者の特徴を十分理解して、治療方針を選択することが大切です。

特殊外来

  • 月曜日午前:脊髄(担当:香川 昌弘)
  • 水曜日午前:脳腫瘍(担当:香川 昌弘)
  • 木曜日午前:顔面けいれん、脳腫瘍(担当:香月 教寿)
  • 金曜日午前:脳卒中(担当:井 陽輝)

専門外来

  • 水曜日(第2・4週のみ)午後:頚動脈狭窄症外来(担当医師:香月)
  • 金曜日(第1・3・5週のみ)午後:頭痛・肩こり外来(担当医師:香川)

※専門外来は、紹介・予約患者のみです。なお、診察人数は3名までです。

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