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診断書・証明書が必要な方

「文書交付申請書」にご記入のうえ、ご依頼の文書と共に本館1階11番窓口にお出しください。

文書受付時間は、8時~17時です。(ただし、お受取りは8時40分~となります。)
受付では番号札をお取りになってお待ち下さい。

文書のお渡しまでには、2~3週間程度のお時間を要します。
お電話によるお問い合わせは、月曜~金曜の14時~17時にお願いします。
(087)831-7101(内線1164)

文書の申請・受取りは、原則患者さんご本人でお願いします。
ご本人以外の方が代行される場合、所定の承諾書又は委任状が必要となります。
その場合、ご本人の意思を確認させていただくことがありますので、必ず承諾を得ておいてください。

  • ※委任状の様式は、指定しておりません。
    承諾書の様式の詳細はお電話にてお問い合わせください。

主な文書料

  • 一般診断書:3,240円(税込)
  • 臨床調査個人票:3,240円(税込)
  • 生命保険入院証明書:5,400円(税込)
  • 身体障害者診断書:3,240円(税込)
  • 小児慢性特定疾病医療意見書:3,240円(税込)
  • 年金用診断書:5,400円(税込)

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