日本赤十字社 高松赤十字病院

PET-CT検査予約

PET-CT検査のご案内

PET-CT検査は完全予約制となっています。ご予約については、以下をご覧ください。

PET-CT検査のご予約について

  1. 当院ホームページから「PET-CT検査 依頼書 兼 診療情報提供書(主治医記載)」をダウンロードし必要事項を記入後、地域医療室までFAX送信してください。(ホームページをご覧になれない場合は地域医療室に様式の送付をご依頼ください。)

    PET-CT予約対応時間:平日 8:40-17:20(FAXは24時間自動受付)

    FAX:0120-92-8182(県内のみ)/087-863-4060

    「PET-CT検査 依頼書 兼 診療情報提供書」の記載内容を医師が確認してからの予約取得となるため、17時20分以降については翌平日の対応となりますのでご了承ください。

  2. ご予約の日時を調整し、折り返し予約票・検査注意事項説明書・同意書・問診票をFAXにて返信いたします。
    患者さんに封筒に入れた紹介状原本(診療情報提供書)と、当院からFAX送信した予約票等をお渡しください。なお、同意書については、依頼元にて記載して頂くことになります。当院から送信した検査注意事項説明書にて説明して頂き、同意書の「説明場所」、「説明医師」の記載をお願いいたします。また、患者さん・ご家族等の署名を貰っておいてください。

    検査名 検査日 予約対応時間
    PET-CT検査 火・金曜日
    ※その他の曜日はご相談ください。
    8:40-17:20

    不明熱悪性腫瘍疑いでの検査依頼は保険適用になりませんのでご注意ください。

    「PET-CT検査 依頼書 兼 診療情報提供書(主治医記載)」Excel)(PDF
    ※検査の依頼をするために使用します。必要事項を記入してFAXしてください。

    「PET-CT検査・注意事項説明書 兼 同意書」Word)(PDF
    ※注意事項の説明書と同意書です。依頼医師と患者さんの署名、捺印が必要です。

    「PET-CT検査に関する問診票」Word)(PDF
    ※問診票です。患者さん自身に記入していただきます。

注意事項

  1. 患者さんの電話番号について、検査2日前に事前連絡をしますので「PET-CT検査 依頼書 兼 診療情報提供書(主治医記載)」には必ずご連絡が可能な番号を記入してください。
  2. 保険適応の場合3割負担の方は約3万円かかります。(保険適応の基準について
  3. 保険適応でない場合は自費診療となり約11万円かかります。紹介元の医療機関あてに請求書を送付させて頂きますのでご了承ください。
  4. DPC対象病院に入院中の患者さんは保険適用がありません。
  5. 原則として、ADLが自立している患者さん(介助を必要としない患者さん)が対象になります。
  6. 「PET-CT検査 依頼書 兼 診療情報提供書(主治医記載)」に必要事項を記入して地域医療室(FAX番号 087-863-4060)にお送りください。
  7. 検査予約日時を調整・決定し予約日時が決まり次第、①「PET-CT検査 予約票」(予約時間が記載されたもの)、②「PET-CT検査・注意事項説明書 兼 同意書」、③「PET-CT 検査に関する問診票」を貴院にFAX送信します。
  8. 患者さんに
    ① 「PET-CT検査 予約票」
    ② 「PET-CT検査・注意事項説明書 兼 同意書」
    ③ 「PET-CT 検査に関する問診票」
    ④ 「PET-CT検査 依頼書 兼 診療情報提供書(主治医記載)」
    をお渡しください。また、PET-CT診断には他の画像診断(CT、MRI等)の情報が重要となりますので、貴院で実施された画像診断のCD等を検査当日に患者さんに持参下さるようお願いします。
  9. 検査当日患者さんは、
    ① 「PET-CT検査 予約票」
    ② 「PET-CT検査・注意事項説明書 兼 同意書」
    ③ 「PET-CT 検査に関する問診票」
    ④ 「PET-CT検査 依頼書 兼 診療情報提供書(主治医記載)」
    ⑤ 貴院での画像診断(CT・MRI等)のCD・DVDなど
    ⑥ 健康保険証
    をご持参の上、検査予約時刻30分前までに当院本館1F①紹介受付にお越しください。検査結果の報告書は、ご紹介いただいた先生に郵送します。患者さんへの説明は、ご紹介の先生からお願いします。報告書に関するお問い合わせは当院核医学検査室までお願いします。止むを得ず検査を中止または延期される場合は、検査前日(検査前日が休日の時は、休日開始前の平日)の午後3:00までに当院核医学検査室(TEL:087-831-7101(内線 2000))へ直接ご連絡ください。それ以降のキャンセルは薬剤費用(数万円程度)をご負担いただく場合があります。

お問い合わせ

高松赤十字病院
【検査内容に関すること】核医学(RI)検査室:087-831-7101(内線 2000)
【予約に関すること】地域医療室:087-831-8131(直通)